日本人間ドッグ学会

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令和3年度 集合契約A委任状 オンライン申請

2021年度から集合契約はオンライン申請をお願いしています。

<委任状> ※単年度契約のため毎年ご提出が必要です ※今年度よりA②参加のためのチェックリストは廃止
〇令和3年度も引き続き集合契約に参加する施設
 または
令和3年度から新規に集合契約に参加する施設は以下より委任状を提出ください。

 ※オンライン申請が難しい場合は、委任状PDFをダウンロードし、ご記入の上 ご郵送下さい。

<辞退届>  辞退届はこちら→
辞退届PDF
〇令和2年度は参加したが令和3年度は辞退する施設は辞退届をsyugokeiyaku@ningen-dock.jpFAX(03-3265-0083)でご提出ください。
辞退届が提出されなくても委任状が提出されなければ契約にはなりませんのでご注意ください。

<提出締め切り>  2021年1月29日(金)

 
1. 下記のボタンより、委任状エクセル をダウンロードし、
  ご自身のパソコンのデスクトップ上へ保存する。
  (ダウンロード後のファイル名:2021Dock_Ininjo-1.xls)

2. エクセルに入力する。 ※記入例はこちら

3. このページの下にある  参照ボタン (または ファイルを選択ボタン ) を
  押して、
入力済のエクセルを選択する。

4. 施設名を入力し、  送信する  のボタンを押して完了です。
  (完了画面が出ます)


※ 送信した内容に変更があった場合、このページから再送信せず、事務局までご連絡ください。
  データが重複してしまうと、どちらを優先するか確認のご連絡が必要となります。

※ 送信したエクセルは削除せず、必ず控えとして保管してください。
  後日、内容について質問させていただくことがあります。

※ アップロードができない、またはアップロード完了画面が出ない場合は、
  下記のメールアドレス宛に、エクセルを添付してお送りください。

 

お問合せ:日本人間ドック学会 事務局 集合契約担当(渡邊)
TEL:03-3265-0079 (平日10:00~16:00)
E-mail:syugokeiyaku@ningen-dock.jp
102-0075 千代田区三番町9-15 ホスピタルプラザビル1F

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アップロードするファイルを選択し、施設名を入力後、送信してください。

施設名

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